업무사례
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사고는 실제였는데 청구금액을 부풀렸다면 어떻게 될까요?
상담 사연
실제로 사고가 나서 보험금을 청구했는데 수리비와 손해금액을 실제보다 조금 높여 제출한 부분이 있습니다. 병원 치료도 실제로 받았지만 보험금을 더 받을 수 있다는 말을 듣고 일부 서류를 사실과 다르게 작성했습니다. 보험회사에서 조사 후 경찰에 사건을 넘길 수 있다고 합니다.
사고 자체가 실제로 발생했더라도 보험금 청구내용을 부풀리면 보험사기가 성립할 수 있나요?
사고 자체가 실제로 발생했다는 이유만으로 보험사기 가능성이 배제되지는 않습니다. 보험사고의 발생뿐 아니라 사고 원인이나 피해 내용·치료 내용·손해금액 등에 관해 보험회사를 속여 보험금을 청구했다면 보험사기행위가 문제될 수 있습니다.
따라서 허위청구 사건에서는 사고가 있었는지만 보는 것이 아니라 실제 발생한 손해가 얼마였는지, 어떤 내용을 사실과 다르게 알렸는지, 그 내용이 보험금 지급 판단에 영향을 주는 사항이었는지, 허위라는 사실을 알고 청구했는지를 함께 확인해야 합니다.
목차
1. 보험금 허위청구는 언제 보험사기가 될까
2. 사고가 실제여도 과다청구가 문제될까
3. 허위 진단서·견적서는 어떻게 판단할까
4. 보험금을 받지 못했어도 처벌될까
5. 많이 묻는 질문
보험사고의 발생·원인·내용을 속였는지가 출발점입니다
보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관해 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다.
1 실제로 보험사고가 발생했는지 확인합니다.
2 사고 경위·원인·손해 정도를 사실과 다르게 설명했는지 살펴봅니다.
3 허위 사실을 이용해 실제 받을 수 있는 보험금보다 많거나 받을 수 없는 보험금을 청구했는지 확인합니다.
사고 자체를 꾸며낸 경우는 대표적인 보험사기 유형입니다
실제로 발생하지 않은 교통사고나 상해사고가 있었던 것처럼 꾸며 보험금을 청구한다면 보험사고의 발생 자체를 허위로 알린 경우가 될 수 있습니다.
고의로 사고를 일으킨 뒤 우연한 사고였던 것처럼 신고하거나 사고 당사자·운전자 등을 바꾸어 설명하는 경우에는 보험금 지급 여부를 판단하는 사고 원인이나 내용에 관한 기망이 문제될 수 있습니다.
사고 발생 여부를 판단할 때에는 CCTV·블랙박스·차량충격기록·병원기록·신고내용 등 객관자료를 함께 확인하게 됩니다.
사고가 실제였어도 손해를 부풀리면 별도 문제가 생길 수 있습니다
보험금 허위청구 사건 중에는 사고 자체는 실제 발생했지만 손해 규모를 과장해 보험금을 청구한 경우도 있습니다.
실제 수리비보다 높은 견적을 제출하거나 발생하지 않은 치료비·휴업손해를 포함하고, 손상되지 않은 부분까지 사고로 파손됐다고 주장했다면 보험사고의 내용에 관한 허위 여부가 쟁점이 될 수 있습니다.
실제 손해가 존재한다는 사실과 그보다 많은 보험금을 받을 목적으로 허위 내용을 추가했는지는 서로 구분해서 판단해야 합니다.
과다청구라고 해서 모든 착오가 곧 보험사기는 아닙니다
보험회사가 최종적으로 인정한 보험금과 처음 청구한 금액이 다르다는 이유만으로 형사책임이 바로 발생한다고 볼 수는 없습니다.
손해평가 방식이나 보험약관 해석에 차이가 있었는지, 청구인이 실제 손해액이라고 믿을 만한 자료가 있었는지, 단순 계산착오인지 등을 함께 살펴봐야 합니다.
보험금을 더 받기 위해 사실과 다른 손해내용임을 알면서 제출한 것인지가 형사책임 판단에서 중요한 차이가 됩니다.
진료를 받았더라도 치료내용을 부풀렸다면 따로 확인합니다
보험사기 사건에서는 입원·통원치료와 관련된 보험금 청구도 자주 문제됩니다.
실제로 병원에 입원하거나 치료를 받은 사실이 있더라도 필요성이 없는 입원을 반복했는지, 실제 시행하지 않은 치료를 받은 것처럼 청구했는지, 입원 중 정상적으로 외부활동을 계속한 사정이 있는지 등이 조사될 수 있습니다.
다만 치료가 장기간 이루어졌다는 사정만으로 보험사기라고 단정할 수는 없으므로 실제 질환과 치료 필요성, 의무기록 등을 함께 확인해야 합니다.
허위 견적서나 진단서를 제출했다면 작성 경위도 중요합니다
보험금 청구 과정에서 보험회사에 제출된 견적서·진단서·입퇴원확인서·영수증 등의 내용이 사실과 다르다면 해당 자료를 누가 만들었고 누가 허위임을 알고 제출했는지를 확인해야 합니다.
보험계약자가 의료기관이나 정비업체에서 받은 자료를 내용이 사실이라고 믿고 그대로 제출한 경우와 허위 자료를 만들어 달라고 요청하거나 사실과 다르다는 점을 알면서 보험금 청구에 사용한 경우는 구별해야 합니다.
문서 작성 방식에 따라서는 보험사기 외에 별도의 문서 관련 범죄가 문제될 가능성도 있으므로 실제 작성·수정 경위를 확인할 필요가 있습니다.
보험금을 실제로 받아야 보험사기죄의 기수가 됩니다
현행 보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자로 하여금 보험금을 취득하게 한 경우를 보험사기죄로 처벌합니다.
따라서 허위청구 후 보험회사가 그 내용을 발견해 지급을 거절했다면 실제 보험금을 취득한 경우와는 구별됩니다.
그러나 보험사기방지 특별법은 보험사기죄의 미수범도 처벌하도록 규정하고 있으므로 돈을 받지 못했다는 사실만으로 형사책임이 당연히 없어지는 것은 아닙니다.
보험사기죄는 10년 이하 징역까지 규정돼 있습니다
2026년 9월 현재 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우에는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
해당 보험사기죄의 경우 징역형과 벌금형이 병과될 수도 있습니다.
상습적으로 보험사기죄를 범한 경우에는 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중될 수 있으므로 반복적인 청구 여부도 확인해야 합니다.
보험사기이득액이 5억원 이상이면 가중처벌될 수 있습니다
보험사기죄로 실제 취득하거나 제3자가 취득하게 한 보험금이 일정 금액 이상인 경우에는 보험사기방지 특별법상 가중처벌 규정이 적용될 수 있습니다.
보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역이 규정돼 있습니다.
따라서 여러 보험계약이나 여러 차례의 청구가 함께 수사되는 사건에서는 실제 보험사기로 취득했다고 인정되는 금액이 어디까지인지도 중요한 쟁점이 됩니다.
일부만 허위라면 실제 손해 부분과 나눠 살펴봐야 합니다
실제 보험사고로 인해 받을 수 있는 보험금이 존재하지만 그중 일부를 과장해 청구한 사건도 있습니다.
민사적으로도 대법원은 여러 보험목적물 가운데 일부에 대해 실제 손해보다 과다하게 허위청구한 경우 허위청구가 없었던 다른 보험목적물의 청구권까지 당연히 모두 상실하는 것으로 해석해서는 안 된다고 본 사례가 있습니다.
형사사건에서도 실제 발생한 손해와 허위로 추가한 부분이 무엇인지 금액과 청구항목별로 구분해 사실관계를 확인하는 것이 중요합니다.
이런 정황이 있다면 허위청구 여부를 더 자세히 확인해야 합니다
• 실제 사고와 무관한 기존 손상이나 질환까지 이번 사고로 발생했다고 청구한 경우
• 실제 치료·수리비보다 높은 영수증이나 견적서를 이용해 보험금을 청구한 경우
• 사고 일시·운전자·입원기간 등 보험금 지급에 영향을 주는 사항을 사실과 다르게 설명한 경우
보험사 조사나 경찰조사를 받는다면 원본 자료부터 보존하세요
허위청구 혐의는 보험금 청구 당시 제출한 자료와 실제 사고·치료·수리내역을 비교해 확인하는 경우가 많습니다.
□ 보험금 청구서와 보험회사에 제출한 전체 첨부자료
□ 보험약관과 실제 보험금 지급기준
□ 진료기록·처방전·입퇴원기록 또는 수리내역·견적서
□ 사고 당시 CCTV·블랙박스·사진과 신고기록
□ 보험금 입금내역과 실제 취득한 금액
보험회사나 수사기관의 조사가 시작된 뒤 기존 진료기록·견적서·메신저를 삭제하거나 관련자와 설명을 맞춰서는 안 됩니다. 기존 자료를 원본 상태로 보존해야 합니다.
보험금을 반환했다고 범죄 성립이 자동으로 없어지는 것은 아닙니다
보험사기 혐의가 문제된 이후 이미 지급받은 보험금을 보험회사에 돌려주는 경우도 있습니다.
사후 반환만으로 보험금을 취득할 당시 이루어진 보험사기죄가 당연히 없어지는 것은 아닙니다.
다만 피해금액의 반환과 피해회복 여부, 범행 경위, 전력 등은 실제 처분과 양형에서 고려될 수 있는 사정이므로 반환 시점과 금액을 객관자료로 남길 필요가 있습니다.
많이 묻는 질문
Q. 실제로 사고가 났다면 보험사기는 성립하지 않나요?
그렇지 않습니다. 사고는 실제였더라도 사고내용이나 피해 규모·치료내용 등을 사실과 다르게 알려 보험금을 허위 또는 과다하게 청구했다면 보험사기 여부가 별도로 문제될 수 있습니다.
Q. 보험회사에서 돈을 지급하지 않았다면 처벌되지 않나요?
그렇게 단정할 수 없습니다. 보험사기방지 특별법은 보험사기죄의 미수범도 처벌하고 있습니다. 허위내용으로 보험금을 청구했지만 지급 전 적발된 경우라면 구체적인 청구행위와 실행 정도를 확인해야 합니다.
Q. 청구금액이 실제 손해보다 조금 많았어도 보험사기인가요?
금액 차이만으로 일률적으로 판단할 수는 없습니다. 실제 손해액과 차이가 발생한 이유가 단순 계산이나 약관 해석의 문제인지, 더 많은 보험금을 받기 위해 사실과 다른 내용을 알고도 제출한 것인지를 구체적으로 살펴봐야 합니다.
보험금 허위청구 성립요건을 확인할 때에는 사고 자체가 실제였는지만 볼 것이 아니라 사고의 원인과 피해내용, 치료·수리비, 청구금액 가운데 무엇이 실제 사실과 달랐는지, 그 차이를 알고 보험회사에 보험금을 청구했는지를 항목별로 확인하는 것이 중요합니다.
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